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Wirtschaftlichkeitsprüfung

17.12.2017

Die Wirtschaftlichkeitsprüfung in der Gemeinschaftspraxis

Die Eigenarten der Praxis eines Arztes spielen eine Rolle, wenn vom sogenannten Toleranzbereich und dem offensichtlichen Missverhältnis gesprochen wird. Überschreitet der Arzt seine Durchschnittswerte, so befindet er sich noch in einer Toleranzzone, wenn er sich im Rahmen bis 50% höchstens 60% hält. Das Gericht hat festgelegt, dass bei 42% ein offensichtliches Missverhältnis nicht vorliegt. Aber in diesem Rahmen kann anhand einer repräsentativen Anzahl von Beispielen dem Arzt nachgewiesen werden, dass er nicht notwendig und unwirtschaftlich gehandelt hat. Liegt er jedoch im Schnitt über den Werten von 50 oder 60%, gibt es keine starre Grenze, so ist damit durchaus noch kein unwiderlegbarer Beweis für eine Unwirtschaftlichkeit gegeben, denn es spricht nur eine Vermutung für die Unwirtschaftlichkeit, die der Arzt widerlegen kann.
Er braucht sie nicht zu widerlegen, wenn sich aus den Eigenarten der Praxis ergibt, dass er das normale Verhältnis überschritten werden muss. Das ist in einer Arztpraxis der Fall, die sich überwiegend aus alten Menschen, chronisch Kranken und Rentnern zusammensetzt; überhaupt in einer Praxis, die nur auf ein bestimmtes Gebiet vorzugsweise ausgerichtet ist und dadurch einen erhöhten Behandlungsstand erreicht.
Zeigen sich die Eigenarten einer Praxis darin, dass die Überschreitung des Fachgruppendurchschnitts auch über 50% erfolgt, dann hat der Arzt weder zu widerlegen noch zu beweisen, sondern es tritt der Regelfall ein, in dem der Arzt sich so betrachten kann, als ob er im Toleranzverhältnis liegt, und die Prüfungsgremien ihm die Unwirtschaftlichkeit nachweisen müssen.

Honorarkürzung

Ein besonderes Augenmerk muss auf die Kürzung von Beratungsleistungen gerichtet werden: Immer wieder findet sich der Hinweis, dass in der anwaltlichen Beratungspraxis der Arzt nicht Notwendiges und Unwirtschaftliches getan habe, wobei Kürzungen grundsätzlich unzulässig sind. Die Beratung ist keine messbare ärztliche Leistung; ihre Streichung im Rahmen der sachlich-rechnerischen Berichtigung ist unlogisch und begrifflich nicht verständlich. Es läßt sich nicht sagen, dass etwa 20 Beratungen wirtschaftlich sind, aber die 21. nicht mehr. Bei Kürzungen von Beratungen kann dem Arzt nie mit Genauigkeit nachgewiesen werden, was zweckmäßig, notwendig und ausreichend ist. Bei der Kürzung von Sonderleistungen liegt die Sache anders: Statt mit einer Gabe von oralen Mitteln hätte der Patient auskommen müssen. Auch bei der Untersuchung nach Ziffer 25 ist eine Beratung nach Ziffer 1 angebracht. Bei der Prüfung der Wirtschaftlichkeit von Verordnungen ist ein teureres Medikament eventuell durch ein billigeres ersetzbar, das den gleichen Heil- und Linderungserfolg innerhalb der gleichen Zelt erzielt hätte. Aber dies zeigt, dass eine Kürzung von Honorar kaum exakt als Unwirtschaftlichkeit erkannt werden kann.
Ärztliche Leistungen sind nur zu streichen, wenn sie zwar abgerechnet, tatsächlich aber nicht erbracht worden sind; oder wenn sie bei dem Krankheitsbild nicht notwendig waren. Auch wenn sie in einem derartigen Umfang erbracht worden sind, dass sie nicht mehr als vollwertige Leistungen angesehen werden können.
Das sind Fälle, die in der anwaltlichen Beratungspraxis nicht vorkommen. Die Prüfungsausschüsse gehen von einem Überhang aus, und erklären Kürzungen von Beratungen, obwohl vollständige Leistungen erbracht worden sind. Wenn Beratungen oder andere ärztliche Leistungen einen grösseren Anteil am ärztlichen Honorar haben, so ist nicht der Schluss gerechtfertigt, dass diese Leistung unwirtschaftlich ist. Das Gegenteil folgt aus § 368: Hier ist nicht geregelt, dass eine Leistung, sobald sie eine bestimmte Häufigkeit gegenüber anderen Leistungen erreicht hat, als unwirtschaftlich anzusehen ist.
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